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Información Personal
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Cédula de Ciudadania
Pasaporte/Cédula de extranjería
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Masculino
Femenino
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B-
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AB-
Fecha de nacimiento:
-
-
Correo:
Dirección:
Ocupación:
Ciudad de residencia:
Celular:
Datos del acudiente
Nombre completo padre:
Documento de identificación:
Cédula de Ciudadania
Pasaporte/Cédula de extranjería
Número de hijos:
Referido por:
Antecedentes
Enfermedades Digestivas:
Si
No
Enfermedades Circulatorias:
Si
No
Problemas de Hipertensión:
Si
No
Convulsiones:
Si
No
Biopolimeros:
Si
No
Fracturas Faciales:
Si
No
Trastornos del sueño:
Si
No
Descripción:
Consume Alcohol:
Si
No
Anemia:
Si
No
Diabetes:
Si
No
Alergias:
Si
No
Descripción:
Toxinas botulinicas/botox:
Si
No
Implantes Faciales:
Si
No
Fuma:
Si
No
Sustancias Psicoactivas:
Si
No
Tratamientos Dermatológicos:
Uso de pantalla solar:
Cuantas veces por día
Tipo de Piel
Normal:
Seca:
Grasa:
Mixta:
Con Ácne:
Sensible:
Luminosa con poros cerrados:
Opaca con poros cerrados:
Brillante con poros abiertos:
Frente y mentón: brillante con poros abiertos. Mejilla y Sien: opaca con poros cerrados:
Brillante con poros abiertos Presencia de barros y espinillas
Rojiza con vasos dilatados (puede ser grasa o seca):
Suave y tersa:
Aspera y delgada:
Resbaladiza y gruesa:
Resbaladiza y gruesa Aspera y delgada:
Resbaladiza, gruesa e irregular:
Extremadamente delgada:
Escala Glogau
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